5100-S3 
 
T1 - 2011 
 
Annexe 3 
 
Gains (ou pertes) en capital en 2011 
 
Pour en savoir plus, lisez le Guide général d'impôt et de prestations à la 
ligne 127 et le guide T4037, Gains en capital. Si vous manquez d'espace, 
ajoutez une feuille. Joignez une copie de cette annexe à votre déclaration. 
 
Remarque: Si vous avez subi une perte au titre d'un placement d'entreprise, 
lisez le guide à la ligne 217. 
 
*** Note du transcripteur: Veuillez inscrire autant de lignes que nécessaire 
pour les points 1 à 8. La copie imprimée est en une ou deux colonnes de texte 
suivi de 5 colonnes numérotées. *** 
 
Dispositions admissibles 
 
1. Actions admissibles de petite entreprise 
 
(Déclarez au point 3 ci-dessous les actions cotées à la bourse, unités de 
fonds commun de placement, actions déterminées de petite entreprise visées 
par un report et autres actions.) 
 
Nombre ^
Nom de la société et catégorie d'actions ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 106: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 107: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
Dispositions admissibles 
 
2. Biens agricoles admissibles et biens de pêche admissibles 
 
Adresse ou désignation officielle ^
Province/territoire ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 109: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 110: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
Saisies de biens hypothéqués et reprises de biens qui ont fait l'objet d'une 
vente conditionnelle - Adresse ou désignation officielle ^
Province/territoire ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 123: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 124: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
3. Actions cotées à la bourse, unités de fonds commun de placement, actions 
déterminées de petite entreprise visées par un report et autres actions 
 
(Déclarez à la ligne 174 ou 176 les gains (ou pertes) en capital indiqués sur 
les feuillets de renseignements T5, T5013, T5013A, T4PS et T3.) 
 
Nombre ^
Nom du fonds ou de la société et catégorie ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 131: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 132: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
4. Biens immeubles, biens amortissables et autres biens 
 
Adresse ou désignation officielle ^
Province/territoire ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 136: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 138: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
5. Obligations, débentures, billets à ordre et autres biens semblables 
 
Valeur nominale ^
Date d'échéance ^
Nom de l'émetteur ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 151: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 153: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
6. Autres saisies de biens hypothéqués et reprises de biens qui ont fait 
l'objet d'une vente conditionnelle 
 
Adresse ou désignation officielle ^
Province/territoire ^
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 154: Total (additionnez tous les montants de la colonne 2) ^
Ligne 155: Gain (ou perte) (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
7. Biens à usage personnel 
(description précise) ^
 
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Ligne 158: Gain seulement (additionnez tous les montants de la colonne 5) ^
 
8. Biens meubles déterminés (BMD) 
(description précise) ^
 
Remarque: Les pertes sur BMD ne peuvent être déduites que des gains sur BMD. 
 
(Colonne 1): Année de l'acquisition ^
(Colonne 2): Produit de disposition ^
(Colonne 3): Prix de base rajusté ^
(Colonne 4): Dépenses effectuées (relatives aux dispositions) ^
(Colonne 5): Gain (ou perte) (colonne 2 moins colonnes 3 et 4) ^
Moins les pertes sur BMD des autres années (Colonne 5) ^
Ligne 159: Montant net des gains seulement (additionnez tous les montants de 
la colonne 5) ^
 
Ligne 161: Report des gains en capital provenant de dispositions admissibles 
d'actions déterminées de petite entreprise (compris au point 3) ^
 
Ligne 173: Revenu agricole et de pêche donnant droit à la déduction pour 
gains en capital et provenant de la disposition d'immobilisations admissibles 
(pour obtenir des précisions, consultez le formulaire T657) ^
 
Ligne 174: Feuillets de renseignements T5, T5013, T5013A et T4PS - Gains (ou 
pertes) en capital ^
 
Ligne 176: Feuillets de renseignements T3 - Gains (ou pertes) en capital ^
 
Ligne 178: Perte en capital résultant de la réduction de votre perte au titre 
d'un placement d'entreprise ^
 
Ligne 191: Total de tous les gains (ou pertes) dans la colonne 5 avant 
provisions = ^
 
Ligne 192: Provisions selon la ligne 6706 du formulaire T2017 (si le montant 
est négatif, mettez-le entre parenthèses et soustrayez-le) ^
 
Ligne 197: Total des gains (ou pertes) en capital = ^
 
Ligne 199: Multipliez le montant de la ligne 197 par 50%. Gains en capital 
imposables (ou pertes en capital nettes) en 2011 ^
Inscrivez le total de vos gains en capital imposables à la ligne 127 de votre 
déclaration. Si vous avez subi une perte en capital nette, lisez le guide à 
la ligne 127. 
 
Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de 
renseignements personnels ARC PPU 005