5105-R (Page 1 de 4) Agence du revenu du Canada T1 GÉNÉRALE 2011 Déclaration de revenus et de prestations Remplissez toutes les sections qui s'appliquent à votre situation afin de bénéficier des montants auxquels vous avez droit. Pour en savoir plus, lisez le guide. QC Code 1 Identification Apposez ici votre étiquette personnalisée. Corrigez tout renseignement inexact. Si vous n'apposez pas d'étiquette, inscrivez ci-dessous vos nom et adresse en lettres moulées. Prénom ^ Nom légal ^ Adresse postale: appartement - numéro et rue ^ Casier Postal ^ Route Rural ^ Ville ^ Province/territoire ^ Code postal ^ Renseignements sur votre lieu de résidence Indiquez la province ou le territoire où vous résidiez le 31 décembre 2011: ^ Indiquez la province ou le territoire où vous résidez actuellement, s'il est différent de votre adresse postale ci-dessus: ^ Si vous étiez travailleur indépendant en 2011, indiquez la province ou le territoire où se situait votre entreprise: ^ Si vous êtes devenu résident du Canada ou avez cessé de l'être aux fins de l'impôt en 2011, indiquez: votre date d'entrée: (Mois/Jour) ^ ou votre date de départ: (Mois/Jour) ^ Renseignements à votre sujet Inscrivez votre numéro d'assurance sociale (NAS) s'il ne figure pas sur l'étiquette ou si vous n'apposez pas d'étiquette: (inscrivez 9 chiffres) ^ Inscrivez votre date de naissance: (Année/Mois/Jour) ^ Votre langue de correspondance: Your language of correspondence: English ou Français ^ État civil Cochez la case qui indique votre état civil le 31 décembre 2011: Case 1: Marié(e) ^ Case 2: Conjoint(e) de fait ^ Case 3: Veuf (veuve) ^ Case 4: Divorcé(e) ^ Case 5: Séparé(e) ^ Case 6: Célibataire ^ Renseignements sur votre époux ou conjoint de fait (si vous avez coché 1 ou 2 ci-dessus) Inscrivez son NAS s'il ne figure pas sur l'étiquette ou si vous n'apposez pas d'étiquette: (inscrivez 9 chiffres) ^ Inscrivez son prénom: ^ Inscrivez son revenu net de 2011 pour demander certains crédits: ^ Inscrivez le montant de prestation universelle pour la garde d'enfants (PUGE) inscrit à la ligne 117 de sa déclaration: ^ Inscrivez le montant de remboursement de la PUGE inscrit à la ligne 213 de sa déclaration: ^ Cochez ici (inscrivez oui) s'il était travailleur indépendant en 2011: Case 1 ^ Personne décédée en 2011 Si cette déclaration est pour une personne décédée, inscrivez la date du décès: (Année/Mois/Jour) ^ N'inscrivez rien ici Élections Canada (lisez la page d'Élections Canada dans le guide d'impôt ou visitez le www.elections.ca) A) Êtes-vous citoyen canadien? 1 Oui ou 2 Non ^ Répondez à la question suivante seulement si vous êtes citoyen canadien. B) À titre de citoyen canadien, autorisez-vous l'Agence du revenu du Canada à communiquer vos nom, adresse, date de naissance et citoyenneté à Élections Canada pour la mise à jour du Registre national des électeurs? 1 Oui ou 2 Non ^ Votre autorisation reste en vigueur jusqu'à ce que vous produisiez votre prochaine déclaration. Ces renseignements seront utilisés uniquement aux fins autorisées par la Loi électorale du Canada, comprenant notamment l'échange d'information avec les organismes électoraux provinciaux et territoriaux, les députés ainsi que les partis politiques enregistrés et, en période électorale, les candidats. ^ Demande du crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH) Lisez le guide pour obtenir des précisions. Demandez-vous le crédit pour la TPS/TVH? 1 Oui ou 2 Non ^ N'inscrivez rien ici Case 172 Case 171 5100-R (Page 2 de 4) Le guide contient des renseignements utiles pour vous aider à remplir votre déclaration. Avant d'inscrire un montant sur une ligne, lisez le guide à la ligne correspondante pour en savoir plus. Répondez à la question suivante: Case 266: Possédiez-vous ou déteniez-vous des biens étrangers dont le coût total dépassait 100 000 $CAN à un moment quelconque en 2011? (Pour en savoir plus, lisez la section "Revenus de source étrangère", dans le guide.) 1 Oui ou 2 Non ^ Si oui, remplissez le formulaire T1135 et joignez-le à votre déclaration. Si vous avez fait affaire avec une fiducie ou une société non-résidente en 2011, lisez la section "Revenus de source étrangère", dans le guide. En tant que résident du Canada, vous devez déclarer vos revenus de toutes provenances, c'est-à-dire vos revenus de sources canadienne et étrangère. Revenu total Ligne 101: Revenus d'emploi (case 14 de tous les feuillets T4) ^ Ligne 102: Commissions incluses à la ligne 101 (case 42 de tous les feuillets T4) ^ Ligne 104: Autres revenus d'emploi ^ Ligne 113: Pension de sécurité de la vieillesse (case 18 du feuillet T4A(OAS)) ^ Ligne 114: Prestations du RPC ou du RRQ (case 20 du feuillet T4A(P)) ^ Ligne 152: Prestations d'invalidité incluses à la ligne 114 (case 16 du feuillet T4A(P)) ^ Ligne 115: Autres pensions et pensions de retraite ^ Ligne 116: Choix du montant de pension fractionné (joignez le formulaire T1032) ^ Ligne 117: Prestation universelle pour la garde d'enfants (PUGE) ^ Ligne 185: Montant de la PUGE désigné à une personne à charge ^ Ligne 119: Prestations d'assurance-emploi et autres prestations (case 14 du feuillet T4E) ^ Ligne 120: Montant imposable des dividendes (déterminés et autres que déterminés) de sociétés canadiennes imposables (joignez l'annexe 4) ^ Ligne 180: Montant imposable des dividendes autres que des dividendes déterminés, inclus à la ligne 120, de sociétés canadiennes imposables ^ Ligne 121: Intérêts et autres revenus de placements (joignez l'annexe 4) ^ Ligne 122: Revenus nets de société de personnes: commanditaires ou associés passifs (joignez l'annexe 4) ^ Ligne 125: Revenus d'un régime enregistré d'épargne-invalidité ^ Revenus de location Ligne 160: Bruts ^ Ligne 126: Nets ^ Ligne 127: Gains en capital imposables (joignez l'annexe 3) ^ Pension alimentaire reçue Ligne 156: Total ^ Ligne 128: Montant imposable ^ Ligne 129: Revenus d'un REER (selon tous les feuillets T4RSP) ^ Ligne 130: Autres revenus ^ Précisez: ^ Revenus d'un travail indépendant Revenus d'entreprise Ligne 162: Bruts ^ Ligne 135: Nets ^ Revenus de profession libérale Ligne 164: Bruts ^ Ligne 137: Nets ^ Revenus de commissions Ligne 166: Bruts ^ Ligne 139: Nets ^ Revenus d'agriculture Ligne 168: Bruts ^ Ligne 141: Nets ^ Revenus de pêche Ligne 170: Bruts ^ Ligne 143: Nets ^ Ligne 144: Indemnités pour accidents du travail (case 10 du feuillet T5007) ^ Ligne 145: Prestations d'assistance sociale ^ Ligne 146: Versement net des suppléments fédéraux (case 21 du feuillet T4A(OAS)) ^ Ligne 147: Additionnez les lignes 144, 145 et 146 (lisez le guide à la ligne 250). = ^ Ligne 150: Additionnez les lignes 101, 104 à 143 et 147. Voici votre revenu total = ^ 5105-R (Page 3 de 4) Placez ici l'annexe 1 (impôt fédéral). Placez ici également tous les feuillets de renseignements, annexes, formulaires, reçus et autres pièces justificatives que vous devez joindre à votre déclaration. Revenu net Ligne 150: Inscrivez votre revenu total de la ligne 150. ^ Ligne 206: Facteur d'équivalence (case 52 de tous les feuillets T4 et case 034 de tous les feuillets T4A) ^ Ligne 207: Déduction pour régimes de pension agréés (case 20 de tous les feuillets T4 et case 032 de tous les feuillets T4A) ^ Ligne 208: Déduction pour REER (lisez l'annexe 7 et joignez les reçus) ^ Ligne 210: Déduction pour le choix du montant de pension fractionné (joignez le formulaire T1032) ^ Ligne 212: Cotisations annuelles syndicales, professionnelles et semblables (selon les reçus et la case 44 de tous les feuillets T4) ^ Ligne 213: Remboursement de la prestation universelle pour la garde d'enfants (case 12 de tous les feuillets RC62) ^ Ligne 214: Frais de garde d'enfants (joignez le formulaire T778) ^ Ligne 215: Déduction pour produits et services de soutien aux personnes handicapées ^ Perte au titre d'un placement d'entreprise Ligne 228: Brute ^ Ligne 217: Déduction admissible ^ Ligne 219: Frais de déménagement ^ Pension alimentaire payée Ligne 230: Total ^ Ligne 220: Déduction admissible ^ Ligne 221: Frais financiers et frais d'intérêt (joignez l'annexe 4) ^ Ligne 222: Déduction pour cotisations au RPC ou au RRQ pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus (joignez l'annexe 8) ^ Ligne 223: Déduction pour cotisations au RPAP pour le revenu d'un travail indépendant (joignez l'annexe 10) ^ Ligne 224: Frais d'exploration et d'aménagement (joignez le formulaire T1229) ^ Ligne 229: Autres dépenses d'emploi ^ Ligne 231: Déduction pour la résidence d'un membre du clergé ^ Ligne 232: Autres déductions ^ Précisez: ^ Ligne 233: Additionnez les lignes 207 à 224, 229, 231 et 232. = ^ Ligne 234: Ligne 150 moins ligne 233 (si négatif, inscrivez "0") Voici votre revenu net avant rajustements = ^ Ligne 235: Remboursement des prestations de programmes sociaux (si vous avez déclaré des revenus à la ligne 113, 119 ou 146, lisez le guide à la ligne 235). Utilisez la grille de calcul fédérale pour calculer votre remboursement. ^ Ligne 236: Ligne 234 moins ligne 235 (si négatif, inscrivez "0") Si vous avez un époux ou conjoint de fait, lisez le guide à la ligne 236. Voici votre revenu net = ^ Revenu imposable Ligne 244: Déduction pour le personnel des Forces canadiennes et des forces policières (case 43 de tous les feuillets T4) ^ Ligne 248: Déduction pour prêts à la réinstallation d'employés (case 37 de tous les feuillets T4) ^ Ligne 249: Déductions pour options d'achat de titres ^ Ligne 250: Déductions pour autres paiements (si vous avez déclaré des revenus à la ligne 147, lisez le guide à la ligne 250) ^ Ligne 251: Pertes comme commanditaire d'autres années ^ Ligne 252: Pertes autres que des pertes en capital d'autres années ^ Ligne 253: Pertes en capital nettes d'autres années ^ Ligne 254: Déduction pour gains en capital ^ Ligne 255: Déductions pour les habitants de régions éloignées (joignez le formulaire T2222) ^ Ligne 256: Déductions supplémentaires ^ Précisez: ^ Ligne 257: Additionnez les lignes 244 à 256. = ^ Ligne 260: Ligne 236 moins ligne 257 (si négatif, inscrivez "0") Voici votre revenu imposable = ^ Utilisez votre revenu imposable pour calculer votre impôt fédéral dans l'annexe 1. 5105-R (Page 4 de 4) Remboursement ou solde dû Ligne 420: Impôt fédéral net: montant de la ligne 61 de l'annexe 1 (joignez l'annexe 1 même si le résultat est "0") ^ Ligne 421: Cotisations au RPC à payer pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus (joignez l'annexe 8) ^ Ligne 430: Cotisations à l'assurance-emploi à payer pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus admissibles (joignez l'annexe 13) ^ Ligne 422: Remboursement des prestations de programmes sociaux (montant de la ligne 235) ^ Ligne 428: Impôt provincial ou territorial (autre que l'impôt provincial du Québec) ^ Ligne 435: Additionnez les lignes 420, 421, 430, 422 et 428. Voici votre total à payer = ^ Ligne 437: Impôt total retenu ^ Ligne 438: Transfert d'impôt pour les résidents du Québec ^ Ligne 439: Ligne 437 moins ligne 438 = ^ Ligne 440: Abattement du Québec remboursable (16,5% du montant de la ligne 51 de l'annexe 1) ^ Ligne A et ligne 450: Paiement en trop d'assurance-emploi (inscrivez le montant payé en trop) ^ Ligne B: Montant de la ligne 376 de l'annexe 1 ^ Ligne 451: Paiement net en trop d'assurance-emploi Ligne A moins ligne B (si négatif, inscrivez "0") = ^ Ligne 452: Supplément remboursable pour frais médicaux (utilisez la grille de calcul fédérale) ^ Ligne 453: Prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT) (joignez l'annexe 6) ^ Ligne 454: Remboursement du crédit d'impôt à l'investissement (joignez le formulaire T2038(IND)) ^ Ligne 456: Crédit d'impôt de fiducie de la partie XII.2 (case 38 de tous les feuillets T3) ^ Ligne 457: Remboursement de la TPS/TVH à l'intention des salariés et des associés (joignez le formulaire GST370) ^ Ligne 476: Impôt payé par acomptes provisionnels ^ Ligne 482: Additionnez les lignes 439, 440, et 451 à 476. Voici votre total des crédits = ^ Ligne 435 moins ligne 482 Voici votre remboursement ou solde dû = ^ Si le résultat est négatif, vous avez un remboursement. Si le résultat est positif, vous avez un solde dû. Inscrivez le montant dans l'espace approprié ci-dessous. Généralement, une différence de 2 $ou moins n'est ni exigée ni remboursée. Ligne 484: Remboursement ^ Ligne 485: Solde dû ^ Ligne 486: Somme jointe ^ Joignez à la page 1 un chèque ou un mandat à l'ordre du receveur général, ou effectuez votre paiement en ligne (allez à www.arc.gc.ca/monpaiement). Faites votre paiement au plus tard le 30 avril 2012. Dépôt direct - Demander ou modifier (lisez le guide à la ligne 484) Vous n'avez pas à remplir cette section chaque année. N'inscrivez rien ici cette année si vos renseignements pour le dépôt direct n'ont pas changé. Remboursement d'impôt, crédit pour la TPS/TVH, versements anticipés de la PFRT, ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe versé en trop - Pour demander le dépôt direct ou modifier vos renseignements, remplissez les lignes 460, 461 et 462 ci-dessous. Remarques: Pour faire déposer votre PFCE (y compris certains versements provinciaux ou territoriaux semblables) dans ce même compte, cochez aussi la case 463. Pour faire déposer votre PUGE dans ce même compte, cochez aussi la case 491. Ligne 460: Numéro de la succursale (5 chiffres) ^ Ligne 461: Numéro de l'institution (3 chiffres) ^ Ligne 462: Numéro du compte (maximum de 12 chiffres) ^ Ligne 463: PFCE (Prestation fiscale canadienne pour enfants) ^ Ligne 491: PUGE (Prestation universelle pour la garde d'enfants) ^ J'atteste que les renseignements donnés dans cette déclaration et dans tous les documents annexés sont exacts, complets et révèlent la totalité de mes revenus. Signez ici (Faire une fausse déclaration constitue une infraction grave.) ^ Téléphone (incluant le code régional): ^ Date (année/mois/jour) ^ Ligne 490: Pour les professionnels de l'impôt seulement Nom: ^ Adresse: ^ Téléphone (incluant le code régional): ^ N'inscrivez rien ici Case 487 Case 488 Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 005