*** Note du transcripteur: Veuillez régler votre synthétiseur vocal pour la plupart des ponctuations. Quand vous rencontrerez le caret à la fin d'une ligne, inscrivez les renseignements appropriés, si nécessaire. *** Protégé B (lorsque rempli) Agence du revenu du Canada T1162A-1 F (10) ENTENTE DE PAIEMENTS PRÉAUTORISÉS (PAIEMENTS PAR ACOMPTES PROVISIONNELS TRIMESTRIELS PARTICULIERS) Vous pourriez trouver pratique les paiements de vos acomptes provisionnels par débit bancaire automatique, soit pour le montant sans calcul soit pour un montant fixe, qui seront prélevés aux dates de remise des acomptes provisionnels du 15 mars, 15 juin, 15 septembre et du 15 décembre. Deux modalités s'offrent à vous: Modalité 1 Paiements préautorisés du montant sans calcul Aux dates de remise des acomptes provisionnels, l'ARC débitera de votre compte bancaire le montant indiqué à la case 2 du rappel d'acomptes provisionnels que nous vous envoyons en février et en août. Tant que vous continuerez à recevoir des rappels d'acomptes provisionnels, nous continuerons à débiter vos paiements automatiquement de votre compte bancaire. Ce montant peut changer tous les six mois. Si vous ne recevez plus de rappel d'acomptes provisionnels, vous devez faire réactiver vos modalités de paiements préautorisés. Modalité 2 Paiements préautorisés d'un montant fixe Si vous désirez faire des acomptes provisionnels différents du montant figurant sur votre rappel d'acomptes provisionnels ou si vous n'avez reçu aucun rappel mais que vous désirez quand même verser des acomptes provisionnels, nous débiterons le montant que vous choisirez aux dates de remises des acomptes provisionnels. Vous devez nous préciser la somme pour cette modalité. Si votre situation change et que vous devez plus ou moins d'impôt, vous devez communiquer avec l'ARC afin de faire modifier le montant du débit. Ce montant ne changera pas à moins que vous en demandiez la modification. Veuillez consulter notre site Web à www.arc.gc.ca et sélectionner " Mon dossier " pour créer une entente de paiements préautorisés. Remplir le formulaire d'autorisation: 1. Vous devez remplir et signer le formulaire d'autorisation suivant. 2. Sélectionner une des modalités de paiements. 3. Joindre un chèque personnel portant la mention " annulé ". Assurez-vous que votre compte bancaire vous permet d'émettre des chèques. Nous ne pouvons établir une entente qu'à partir d'un compte d'épargne ou d'un compte chèque. 4. Faire parvenir le formulaire dûment rempli et le chèque à l'adresse suivante: Agence du revenu du Canada, Boîte Postale 9659, Succursale T, Ottawa ON K1G 6L7. Nous vous ferons parvenir une lettre pour confirmer l'entente. Nous devons recevoir votre autorisation de paiements préautorisés dûment remplie au moins 30 jours avant la date du début des paiements. Si vous devez faire une remise dans les 30 prochains jours, veuillez la faire à l'aide du formulaire de versement inclus dans votre trousse pour vos acomptes provisionnels. La modalité de paiements préautorisés que vous choisirez restera en vigueur jusqu'à ce que vous demandiez l'annulation. Découpez et retournez ce formulaire à l'ARC. T1162A-1 F (10) (Partie du bas) *** Note du transcripteur: La partie du bas de la copie originale peut être découpez et retournez à l'Agence du revenu du Canada. *** AUTORISATION DE PAIEMENTS PRÉAUTORISÉS (PAIEMENTS PAR ACOMPTES PROVISIONNELS TRIMESTRIELS - PARTICULIERS) Renseignements personnels Nom ^ Prénom ^ Numéro d'assurance sociale ^ Adresse ^ Ville ^ Province/Territoire ^ Code postal ^ Numéro de téléphone (jour) ^ Renseignements bancaires (veuillez joindre un chèque sur lequel vous avez inscrit "annulé") Institution financière ^ Numéro de succursale (5 chiffres) ^ Numéro de l'institution (3 chiffres) ^ Numéro de compte (maximum 12 chiffres) ^ Modalités de paiements préautorisés (choisir une modalité seulement) (Inscrivez un "x" à une modalité seulement) Modalité 1 ^ 02/01/05 Débitez mon compte bancaire du montant indiqué à la case 2 de mon rappel d'acomptes provisionnels à compter de la date indiquée ci-dessous: (choisir une date seulement) 15 mars ^ 15 juin ^ 15 septembre ^ 15 décembre ^ Année: ^ Modalité 2 02/02/05 Débitez la somme de $^ de mon compte bancaire à compter de la date indiquée ci-dessous:(choisir une date seulement) 15 mars ^ 15 juin ^ 15 septembre ^ 15 décembre ^ Année: ^ J'autorise l'ARC à retirer automatiquement des fonds de mon/notre compte bancaire (tel qu'indiqué ci-dessus) pour le paiement de l'impôt des particuliers par acomptes provisionnels. Nom (en lettres majuscules) ^ Signature(s) obligatoire(s) ^ Date (année/mois/jours) ^