Avis au lecteur :
Cette déclaration doit être remplie par chaque agent officiel d'un candidat officiellement nommé à une élection d'un ou plusieurs députés à la Chambre des communes du Canada, à moins que cet agent n'ait quitté son poste avant d'avoir accompli toutes les tâches relatives à cette élection. Il faut produire cette déclaration dans les :

• quatre mois suivant le jour du scrutin, ou,
• s'il y a lieu, dans les quatre mois qui suivent la publication dans la Gazette du Canada de l'avis de retrait présumé du bref émis pour la circonscription pour laquelle le candidat a été présenté.