*** Note du transcripteur: Veuillez régler votre synthétiseur vocal pour lire 
la plupart des ponctuations. Quand vous rencontrerez le caret à la fin d'une 
ligne, inscrivez les renseignements appropriés, si nécessaire. *** 
 
Agence du revenu du Canada 
 
 
T2201 F (11) (Page 1 de 3) 
 
CERTIFICAT POUR LE CRÉDIT D'IMPÔT POUR PERSONNES HANDICAPÉES 
 
Code 6729 
 
Ce formulaire est divisé en deux sections: l'introduction et le formulaire en 
soi. L'introduction comprend ce qui suit: 
 
- des renseignements généraux sur le montant pour personnes handicapées; 
 
- une liste de définitions; 
 
- des renseignements sur la façon de demander un redressement pour les années 
précédentes; 
 
- des renseignements sur ce qu'il faut faire si vous êtes en désaccord avec 
notre décision au sujet de votre admissibilité; 
 
- un questionnaire pour vous aider à déterminer si vous êtes admissible au 
crédit d'impôt pour personnes handicapées; 
 
- les adresses des centres fiscaux. 
 
Le formulaire en soi comprend la demande (partie A) et l'attestation (partie 
B). Les deux parties du formulaire doivent être remplies. 
 
Qui utilise ce formulaire - et pourquoi? 
 
Les personnes qui ont une déficience grave et prolongée des fonctions 
physiques ou mentales (lisez "Définitions" à la page suivante), ou leur 
représentant légal, utilisent ce formulaire pour demander le crédit d'impôt 
pour personnes handicapées (CIPH) en remplissant la partie A du formulaire. 
 
Les praticiens qualifiés utilisent ce formulaire pour attester les effets de 
la déficience en remplissant la partie B du formulaire. 
 
Remarque 
Pour obtenir des renseignements afin d'aider le praticien qualifié à remplir 
ce formulaire, allez à www.arc.gc.ca/praticiensqualifies. 
 
Qu'est-ce que le montant pour personnes handicapées? 
 
Le montant pour personnes handicapées est un crédit d'impôt non remboursable 
qui sert à réduire l'impôt à payer dans votre déclaration de revenus et de 
prestations. Ce montant comprend un supplément pour une personne ayant moins 
de 18 ans à la fin de l'année. La totalité ou une partie de ce montant peut 
être transférée à votre époux ou conjoint de fait ou à une autre personne qui 
subvient à vos besoins. Pour en savoir plus, allez à www.arc.gc.ca/handicape 
ou consultez le guide RC4064, Renseignements relatifs aux frais médicaux et 
aux personnes handicapées. 
 
Le montant pour personnes handicapées est inscrit à la ligne 316 (soi-même), 
à la ligne 318 (transféré d'une personne à charge) ou à la ligne 326 
(transféré de votre époux ou conjoint de fait) de votre déclaration de 
revenus et de prestations, lorsque vous êtes admissible au CIPH. 
 
Êtes-vous admissible? 
 
Vous êtes admissible au CIPH seulement si nous approuvons ce formulaire 
rempli par un praticien qualifié qui atteste que vous avez une déficience 
grave et prolongée et en certifie les effets. Pour savoir si vous pourriez 
être admissible au CIPH, remplissez le questionnaire d'auto-évaluation dans 
cette introduction. 
 
Le fait de recevoir une pension d'invalidité du Régime de pensions du Canada 
ou du Régime de rentes du Québec, des prestations pour accident de travail ou 
d'autres genres de prestations d'assurance ou d'invalidité ne vous rend pas 
nécessairement admissible au CIPH. Ces régimes servent à d'autres fins et 
sont donc basés sur d'autres critères, comme l'incapacité de travailler. 
 
L'Agence du revenu du Canada doit avoir reçu et traité ce certificat avant 
que vous puissiez être admissible au CIPH. Si nous vous avons déjà informé 
que vous êtes admissible, n'envoyez pas un autre formulaire à moins que nous 
vous ayons informé qu'un autre est nécessaire. Vous devez cependant nous 
aviser si votre état s'améliore. 
 
Vous pouvez nous envoyer le formulaire à n'importe quel moment de l'année. Si 
vous nous envoyez votre formulaire avant de produire votre déclaration de 
revenus et de prestations, vous pouvez éviter des retards dans la cotisation 
de celle-ci. Nous examinerons votre demande avant d'établir la cotisation de 
votre déclaration. Conservez une copie de ce formulaire pour vos dossiers. 
Nous n'acceptons pas les photocopies ou les télécopies de ce formulaire. 
 
Frais - Vous êtes responsable de tous les frais exigés par le praticien 
qualifié pour remplir ce formulaire ou pour nous fournir plus de 
renseignements. Toutefois, vous pourriez peut-être les demander comme frais 
médicaux à la ligne 330 ou à la ligne 331 de votre déclaration de revenus et 
de prestations. 
 
Programmes connexes 
 
Si un enfant âgé de moins de 18 ans est admissible au CIPH, il est également 
admissible à la prestation pour enfants handicapés selon la prestation 
fiscale canadienne pour enfants. Pour en savoir plus, allez à 
www.arc.gc.ca/prestations ou consultez le livret T4114, Prestations 
canadiennes pour enfants. 
 
Si vous êtes admissible au CIPH et que vous avez un revenu de travail, vous 
avez peut-être droit au supplément pour les personnes handicapées de la 
prestation fiscale pour le revenu de travail. Pour en savoir plus, allez à 
www.arc.gc.ca/pfrt ou lisez la ligne 453 du Guide général d'impôt et de 
prestations. 
 
Si vous êtes admissible au CIPH, vous pourriez avoir le droit d'ouvrir un 
régime enregistré d'épargne-invalidité (REEI). Pour en savoir plus, allez à 
www.arc.gc.ca/REEI ou consultez le guide RC4460, Régime enregistré d'épargne-
invalidité. Pour en savoir plus 
 
Si vous désirez avoir plus de renseignements, allez à www.arc.gc.ca/handicape 
ou composez le 1-800-959-7383. Pour obtenir nos formulaires et publications, 
allez à www.arc.gc.ca/formulaires ou composez le 1-800-959-3376. 
 
Utilisez-vous un service de relais assisté par un téléphoniste ATS? - Si vous 
utilisez un téléimprimeur, un agent de notre service de renseignements 
bilingue (1-800-665-0354) peut vous aider. Nos agents sont à votre 
disposition du lundi au vendredi (sauf les jours fériés) de 8 heure 15 à 17 
heure. Du 20 février au 30 avril, ces heures sont prolongées jusqu'à 21 heure 
en semaine, et de 9 heure à 17 heure les samedis (sauf la fin de semaine de 
Pâques). 
 
Nous avons besoin de votre autorisation écrite pour pouvoir discuter de vos 
renseignements avec le téléphoniste de relais ATS lorsque vous communiquez 
avec nous au moyen de notre service téléphonique régulier de demandes de 
renseignements. Vous devrez donc nous faire parvenir une lettre indiquant 
votre nom, votre adresse, votre numéro d'assurance sociale, le nom de la 
compagnie de téléphone que vous autorisez, votre signature et la date à 
laquelle vous avez signé la lettre. 
 
Si vous avez une déficience visuelle, vous pouvez obtenir nos publications en 
braille, en gros caractères, en texte électronique (CD) ou en format MP3, en 
allant à www.arc.gc.ca/substituts ou en composant le 1-800-959-3376. De plus, 
vous pouvez demander à recevoir votre correspondance personnelle dans l'un de 
 
ces formats, en composant le 1-800-959-7383. 
 
 
T2201 F (11) (Page 2 de 3) 
 
Définitions 
 
Déficience prolongée - Une déficience est prolongée si elle a duré ou si on 
peut s'attendre à ce qu'elle dure au moins 12 mois consécutifs. 
 
Limité considérablement - Cela signifie que même si vous ne répondez pas 
exactement aux critères de "limité de façon marquée", votre capacité 
d'exécuter une activité courante de la vie quotidienne, y compris votre 
vision (lisez la question 4 à la page suivante), est encore limitée de façon 
significative. 
 
Limité de façon marquée - Vous êtes limité de façon marquée si, même à l'aide 
d'appareils et de médicaments appropriés et en suivant une thérapie (autre 
que des soins thérapeutiques essentiels pour maintenir une fonction vitale), 
vous êtes toujours ou presque toujours incapable d'exécuter, ou vous prenez 
un temps excessif pour exécuter, une ou plusieurs des activités courantes de 
la vie quotidienne (lisez la question 4 à la page suivante). 
 
Praticien qualifié - Les praticiens qualifiés sont des médecins, des 
optométristes, des audiologistes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, 
des psychologues et des orthophonistes. Le tableau à la page 2 de ce 
formulaire indique les sections du formulaire qu'ils peuvent attester. 
 
Soins thérapeutiques essentiels - Les soins thérapeutiques essentiels doivent 
répondre aux conditions suivantes: 
 
- Vous avez besoin de soins thérapeutiques pour maintenir une fonction 
vitale, même s'ils soulagent votre état. Ces soins comprennent la 
physiothérapie respiratoire pour améliorer la respiration et la dialyse pour 
filtrer le sang, mais ils ne comprennent pas les programmes de diète, 
d'exercices, ou d'hygiène, ni les appareils implantés, comme un stimulateur 
cardiaque. 
 
- Vous devez consacrer du temps à la thérapie, soit au moins 3 fois par 
semaine, pour une moyenne d'au moins 14 heures par semaine (n'incluez pas le 
temps consacré aux déplacements ou aux visites médicales, le temps de 
récupération nécessaire après un traitement, ni le temps consacré à l'achat 
des médicaments). Vous consacrez du temps à la thérapie si vous devez 
interrompre vos activités normales et journalières afin de suivre la 
thérapie. Le temps que prend un appareil portatif ou implanté pour fournir la 
thérapie n'est pas considéré comme du temps consacré à la thérapie. 
 
Remarque 
Pour les années 2005 et suivantes, lorsque les soins thérapeutiques 
essentiels exigent un dosage régulier de médicaments qui doit être ajusté 
quotidiennement: 
 
- les activités entourant la détermination et l'administration de ce dosage 
font partie des soins thérapeutiques admissibles (à l'exception des activités 
qui sont considérées comme faisant partie d'exercices physiques ou d'un 
programme de diète, tel que le calcul des glucides); 
 
- le temps consacré pour exécuter et superviser les soins d'un enfant en 
raison de son âge par les principaux responsables des soins de l'enfant est 
considéré comme du temps consacré aux soins thérapeutiques. 
 
Comment demander un redressement 
 
Si vous voulez demander un redressement afin d'ajouter le montant pour 
personnes handicapées pour une année d'imposition, joignez le formulaire T1-
ADJ, Demande de redressement d'une T1, ou une lettre fournissant les détails 
de votre demande à votre formulaire T2201 dûment rempli. 
 
Si un représentant agit en votre nom, vous devez nous envoyer soit une lettre 
signée, soit le formulaire T1013, Demander ou annuler l'autorisation d'un 
représentant, autorisant le représentant à faire cette demande. 
 
Que faire si vous êtes en désaccord avec notre décision? 
 
Si nous n'approuvons pas votre formulaire, nous vous enverrons un avis de 
détermination expliquant pourquoi votre demande a été refusée. Vérifiez votre 
copie du formulaire en la comparant avec le motif invoqué, puisque nous 
fondons notre décision sur les renseignements fournis par le praticien 
qualifié. 
 
Si vous avez des renseignements additionnels provenant du praticien qualifié 
que nous n'avions pas eus lors de notre premier examen du formulaire, envoyez 
ces renseignements à l'Unité du crédit d'impôt pour personnes handicapées de 
votre centre fiscal et nous examinerons votre dossier de nouveau. 
 
Vous avez également le droit de présenter une opposition pour contester la 
décision. La limite de temps pour présenter une opposition est de 90 jours 
après la date d'envoi de l'avis de détermination. 
 
Remarque 
Le fait de demander à votre centre fiscal de réviser votre dossier de nouveau 
ne prolonge pas le délai pour présenter une opposition. 
 
Si vous choisissez de présenter une opposition, votre dossier sera révisé par 
la Direction générale des appels. Vous devez remplir et envoyer le formulaire 
T400A, Opposition - Loi de l'impôt sur le revenu ou une lettre signée à 
l'adresse suivante: 
 
Chef des Appels 
Bureau des services fiscaux de Sudbury 
1050, avenue Notre-Dame 
Sudbury ON P3A 5C1 
 
Vous pouvez également présenter une opposition par voie électronique au moyen 
de notre site Web sécurisé à www.arc.gc.ca/mondossier. 
 
Pour en savoir plus, visitez www.arc.gc.ca ou consultez la brochure P148, 
Régler votre différend: Vos droits d'opposition et d'appel selon la Loi de 
l'impôt sur le revenu. 
 
 
T2201 F (11) (Page 3 de 3) 
 
Questionnaire d'auto-évaluation 
 
Répondez aux questions suivantes pour déterminer si vous pourriez être 
admissible au crédit d'impôt pour personnes handicapées (CIPH).Ce 
questionnaire ne remplace pas le formulaire en soi. 
 
Remarque 
Si vos réponses indiquent que vous n'êtes pas admissible au CIPH mais que 
vous estimez toujours y avoir droit, lisez la page 1 du formulaire pour 
obtenir des instructions sur la façon de le demander. 
 
1. Est-ce que la déficience de vos fonctions physiques ou mentales a duré ou 
est-il raisonnable de s'attendre à ce qu'elle dure au moins 12 mois 
consécutifs? Oui ou Non ^
 
Si vous avez répondu oui, répondez aux questions 2 à 5 ci-dessous. 
 
Si vous avez répondu non, vous n'êtes pas admissible au CIPH. Pour que vous 
puissiez demander le montant pour personnes handicapées, votre déficience 
doit être prolongée (lisez la définition à la page précédente). 
 
2. Êtes-vous aveugle? Oui ou Non ^
 
3. Avez-vous besoin de soins thérapeutiques essentiels (lisez la définition à 
la page précédente)? Oui ou Non ^
 
4. Est-ce que les effets de votre déficience vous limitent de façon marquée 
(lisez la définition à la page précédente) dans l'une des activités courantes 
de la vie quotidienne suivantes, et ce, même en utilisant des appareils et 
des médicaments appropriés et en suivant une thérapie? ^
 
- parler ^
- entendre ^
- marcher ^
- évacuation (intestinale ou vésicale) ^
- se nourrir ^
- s'habiller ^
- fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante ^
 
5. Répondez-vous à toutes les conditions suivantes? ^
 
- En raison de votre déficience, vous êtes limité considérablement (lisez la 
définition à la page précédente) dans au moins deux activités courantes de la 
vie quotidienne mentionnées à la question 4, ou vous êtes limité 
considérablement dans votre capacité de voir et dans au moins une activité 
courante de la vie quotidienne mentionnée à la question 4, et ce, même en 
utilisant des appareils et des médicaments appropriés et en suivant une 
thérapie. Oui ou Non ^
 
- Vos limitations considérables sont toujours ou presque toujours présentes 
ensemble. 
 
- L'effet cumulatif de ces limitations considérables prises dans leur 
ensemble correspond à une limitation marquée (lisez la définition "limité de 
façon marquée" à la page précédente) dans l'exercice d'une seule activité 
courante de la vie quotidienne. 
 
Si vous avez répondu oui à la question 1 et à l'une des questions 2 à 5, vous 
pourriez être admissible au CIPH. Pour demander le CIPH, remplissez la partie 
A du formulaire. Présentez-le ensuite à un praticien qualifié qui peut 
attester les effets de votre déficience. Une fois que le praticien qualifié a 
attesté le formulaire, envoyez-le-nous afin que nous puissions établir votre 
admissibilité. Nous examinerons le formulaire et vous aviserons par écrit si 
vous êtes admissible au CIPH. 
 
Si vous avez répondu non à toutes les questions 2 à 5, vous n'êtes pas 
admissible au CIPH. Pour être admissible au CIPH, vous devez répondre oui à 
au moins l'une de ces questions. Même si vous n'avez pas droit au montant 
pour personnes handicapées, vous pouvez peut-être demander certaines dépenses 
dans votre déclaration de revenus et de prestations. Pour en savoir plus, 
consultez le guide RC4064, Renseignements relatifs aux frais médicaux et aux 
personnes handicapées. 
 
Où devez-vous envoyer ce formulaire? 
 
Remplissez et envoyez l'original du formulaire certifié à l'Unité du crédit 
d'impôt pour personnes handicapées de votre centre fiscal. Utilisez le 
tableau ci-dessous pour en connaître l'adresse. 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Colombie-Britannique, Regina, et Yukon 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Surrey 
9755, boulevard King George 
Surrey BC V3T 5E6 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Alberta, London, Manitoba, Saskatoon, Territoires du Nord-Ouest, Thunder Bay 
et Windsor 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Winnipeg 
CP 14006, succursale Bureau-chef 
Winnipeg MB R3C 0E5 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Barrie, Sudbury (la région de Sudbury/Nickel Belt seulement), Toronto-Centre, 
Toronto-Est, Toronto-Nord et Toronto-Ouest 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Sudbury 
1050, avenue Notre-Dame 
Sudbury ON P3A 5C1 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Laval, Montréal, Nunavut, Ottawa, Rouyn-Noranda, Sherbrooke et Sudbury (sauf 
la région de Sudbury/Nickel Belt) 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Shawinigan-Sud 
CP 4000, succursale Bureau-chef 
Shawinigan QC G9N 7V9 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Chicoutimi, Montérégie-Rive-Sud, Outaouais, Québec, Rimouski, et Trois-
Rivières 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Jonquière 
2251, boulevard René-Lévesque 
Jonquière QC G7S 5J2 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Kingston, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Peterborough, Terre-Neuve-et-
Labrador et St. Catharines 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de St. John's 
CP 12071, succursale A 
St. John's NL A1B 3Z1 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Belleville, Hamilton, Île-du-Prince-Édouard et Kitchener/Waterloo 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Centre fiscal de Summerside 
275, chemin Pope 
Summerside PE C1N 6A2 
 
Si votre bureau des services fiscaux est situé dans l'un des endroits 
suivants: 
Bureau international des services fiscaux (résidents réputés, non-résidents, 
nouveaux arrivants ou résidents de retour au Canada) 
 
Veuillez envoyer votre formulaire à l'adresse suivante: 
Bureau international des 
services fiscaux 
CP 9769, succursale T 
Ottawa ON K1G 3Y4 
 
 
T2201 F (11) (Page 1 de 9) 
 
Code 6729 
 
CERTIFICAT POUR LE CRÉDIT D'IMPÔT POUR PERSONNES HANDICAPÉES 
 
PROTÉGÉ B (une fois rempli) 
 
Partie A - À remplir par la personne handicapée (ou son représentant légal) 
 
Étape 1: Remplissez la partie A (écrivez en lettres moulées) et assurez-vous 
de signer aux endroits appropriés au bas de cette page. 
 
Étape 2: Présentez ce formulaire à un praticien qualifié. Utilisez le tableau 
à la page suivante pour savoir qui peut attester quelle section. Le praticien 
qualifié remplit la partie B. 
 
Étape 3: Remplissez et envoyez l'original du formulaire certifié (partie A et 
partie B) à votre centre fiscal. Utilisez le tableau de la page précédente 
pour en connaître l'adresse. Ce formulaire doit être soumis dans son 
intégralité. 
 
Lors du traitement de votre demande, nous communiquerons peut-être avec vous, 
ou avec un praticien qualifié (identifié dans ce certificat ou une pièce 
jointe) qui est au courant de votre déficience, pour obtenir plus de 
renseignements. 
 
Renseignements sur la personne handicapée 
 
Prénom et initiale ^
Nom légal ^
 
Homme ^
Femme ^
 
Adresse postale: Appartement -  numéro et rue ^
Case postale ^
Route rurale ^
Ville ^
Province/Territoire ^
Code postal ^
 
Numéro d'assurance sociale (inscrivez 9 chiffres) ^
Date de naissance (Année/Mois/Jour) ^
 
Renseignements sur la personne qui demande le montant pour personnes 
handicapées (si différente) 
 
Prénom et initiale ^
Nom légal ^
 
Numéro d'assurance sociale (inscrivez 9 chiffres) ^
 
La personne handicapée est: 
mon époux ou conjoint de fait ^
autre (précisez) ^
 
Répondez aux questions suivantes pour toutes les années où vous demandez le 
montant pour personnes handicapées pour cette personne. 
 
1. La personne handicapée demeure-t-elle avec vous? Oui ou Non ^
Si oui, pour quelle(s) année(s)? ^
 
2. Si vous avez répondu non à la question 1, dépend-elle de vous pour au 
moins un des besoins fondamentaux (tels que la nourriture, le logement ou 
l'habillement)? Oui ou Non ^
Si oui, pour quelle(s) année(s)? ^
 
Donnez des précisions au sujet du soutien que vous fournissez à la personne 
handicapée (si vous avez besoin de plus d'espace, joignez une feuille 
supplémentaire): ^
 
En tant que personne demandant le montant pour personnes handicapées, 
j'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont, à ma 
connaissance, exacts et complets. ^
 
Signature ^
Téléphone (inscrivez le code régional) ^
Date (Année/Mois/Jour) ^
 
Autorisation 
 
En tant que personne handicapée ou son représentant légal, j'autorise tout 
praticien qualifié ayant des dossiers cliniques pertinents, à discuter ou 
divulguer à l'Agence du revenu du Canada les renseignements contenus dans ces 
dossiers ou ce certificat afin d'établir l'admissibilité au crédit d'impôt 
pour personnes handicapées ou autres programmes semblables. 
 
Signature ^
Téléphone (inscrivez le code régional) ^
Date (Année/Mois/Jour) ^
 
 
T2201 F (11) (Page 2 de 9) 
 
PROTÉGÉ B (une fois rempli) 
 
Partie B - Doit être remplie par le praticien qualifié 
 
Avant de remplir ce formulaire, lisez les instructions ci-dessous. Pour en 
savoir plus, allez à www.arc.gc.ca/praticiensqualifies. 
 
Votre patient doit avoir une déficience grave et prolongée des fonctions 
physiques ou mentales. Vous devez évaluer séparément les deux critères 
suivants pour la déficience de votre patient: 
 
- La durée de la déficience - La déficience doit être prolongée (c'est-à-dire 
qu'elle a duré ou qu'il est raisonnable de s'attendre à ce qu'elle dure au 
moins 12 mois consécutifs). 
 
- Les effets de la déficience - Les effets de la déficience de votre patient 
sont ceux qui font qu'il est toujours ou presque toujours limité, même à 
l'aide de soins thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés. Les 
effets de la déficience de votre patient doivent faire partie de l'une des 
catégories suivantes: 
 
-- Voir 
-- Limitation marquée dans une activité courante de la vie quotidienne 
-- Soins thérapeutiques essentiels 
-- L'effet cumulatif des limitations considérables (pour les patients qui 
sont limités considérablement dans deux ou plus des activités courantes de la 
vie quotidienne, incluant la vision, mais qui ne répondent pas exactement aux 
critères pour la limitation marquée) 
 
Étape 1: Remplissez seulement la ou les sections des pages 3 à 8 qui 
s'appliquent à votre patient. Consultez le tableau ci-dessous pour connaître 
le numéro de la page que vous devez remplir et pour déterminer les sections 
que vous pouvez attester. 
 
Remarque 
Que vous remplissiez ce formulaire pour un enfant ou un adulte, évaluez son 
fonctionnement par rapport au fonctionnement d'une personne du même âge 
chronologique qui n'est pas limitée de façon marquée ou de façon 
considérable. 
 
Limitation marquée dans une activité courante de la vie quotidienne 
 
Section: Voir 
Allez à: Page 3 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
optométriste 
 
- Parler Allez à: Page 3 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
orthophoniste 
 
- Entendre Allez à: Page 3 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
audiologiste 
 
- Marcher Allez à: Page 4 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin, 
ergothérapeute ou physiothérapeute (les physiothérapeutes peuvent attester 
seulement pour les années 2005 et suivantes) 
 
- Évacuer (fonctions intestinales ou vésicales) Allez à: Page 4 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin 
 
- Se nourrir Allez à: Page 5 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
ergothérapeute 
 
- S'habiller Allez à: Page 5 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
ergothérapeute 
 
- Effectuer les fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie 
courante Allez à: Page 6 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
psychologue 
 
Soins thérapeutiques essentiels pour maintenir une fonction vitale Allez à: 
Page 7 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin 
 
Effet cumulatif des limitations considérables (lisez la définition ci-
dessous) dans au moins deux activités courantes de la vie quotidienne, 
incluant la vision (pour les années 2005 et suivantes) Allez à: Page 8 
Pour attester la section applicable, vous devez être un: Médecin ou 
ergothérapeute (les ergothérapeutes peuvent seulement attester pour marcher, 
se nourrir et s'habiller) \\\ 
 
Étape 2: Remplissez les sections "Effets de la déficience", "Durée" et 
"Attestation", à la page 9. 
 
Définition 
 
Limité de façon marquée - Signifie que toujours ou presque toujours, et même 
en utilisant des appareils et des médicaments appropriés, et en suivant une 
thérapie (autre que des soins thérapeutiques essentiels pour maintenir une 
fonction vitale), l'une des situations suivantes s'applique: 
 
- votre patient est incapable d'exécuter au moins l'une des activités 
courantes de la vie quotidienne (lisez ci-dessus); 
 
- il faut à votre patient un temps excessif pour exécuter une ou plusieurs 
des activités courantes de la vie quotidienne. 
 
 
T2201 F (11) (Page 3 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Voir (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de la 
page 9.) 
 
Sans objet:(inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est aveugle si, même avec des lentilles correctrices et des 
médicaments, selon le cas: 
 
- l'acuité visuelle de ses deux yeux est de 20 sur 200 (6 sur 60) ou moins 
sur la carte Snellen ou l'équivalent; 
 
- le plus grand diamètre du champ de vision de ses deux yeux est de 20 degrés 
ou moins. 
 
Est-ce que votre patient est aveugle, tel que décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
Si oui, en quelle année votre patient est-il devenu aveugle (il ne s'agit pas 
nécessairement de la même année où le diagnostic a été posé, comme dans le 
cas des maladies progressives)? Année ^
 
Quelle est l'acuité visuelle de votre patient après correction? 
oeil droit ^
oeil gauche ^
 
Quel est son champ de vision après correction? (en degrés si possible) 
oeil droit ^
oeil gauche ^
 
Parler (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de la 
page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité de parler si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour parler de façon à se faire 
comprendre par une personne de sa connaissance, dans un endroit calme, même à 
l'aide de soins thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarques 
- Les appareils pour parler incluent des prothèses trachéo-oesophagiennes, 
amplificateurs de voix et autres appareils semblables. 
 
- Prendre un temps excessif pour parler de façon à se faire comprendre 
signifie prendre considérablement plus de temps que la moyenne des personnes 
n'ayant pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité de parler (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient doit, toujours ou presque toujours, avoir recours à des aides 
pour communiquer, par exemple le langage gestuel ou un tableau de symboles. 
 
- Dans votre bureau, vous devez demander à votre patient de répéter plusieurs 
fois des mots et des phrases, ce qui fait qu'il prend un temps excessif pour 
se faire comprendre. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité de parler, tel 
qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité de parler est-elle toujours ou presque 
toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité de parler (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le 
diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
Entendre (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de 
la page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité d'entendre si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour entendre de façon à comprendre 
une personne de sa connaissance, dans un endroit calme, même avec des 
appareils appropriés. 
 
Remarques 
- Les appareils pour entendre incluent des appareils auditifs, implants 
cochléaires et autres appareils semblables. 
 
- Un temps excessif pour entendre de façon à comprendre signifie prendre 
considérablement plus de temps à entendre de façon à comprendre que la 
moyenne des personnes n'ayant pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité d'entendre (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient doit, toujours ou presque toujours, même en utilisant un 
appareil auditif, avoir recours entièrement à la lecture labiale ou au 
langage gestuel pour comprendre une conversation orale. 
 
- Dans votre bureau, vous devez élever la voix et répéter des mots et des 
phrases plusieurs fois pour que votre patient vous comprenne, même s'il 
utilise un appareil auditif. Par conséquent, il prend un temps excessif pour 
vous comprendre. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité d'entendre, tel 
qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité d'entendre est-elle toujours ou 
presque toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité d'entendre (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le 
diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
T2201 F (11) (Page 4 of 9) 
 
 
T2201 F (11) (Page 4 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Marcher (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de 
la page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité de marcher si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour marcher, même à l'aide de soins 
thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarques 
- Les appareils pour marcher incluent des cannes, des déambulateurs et 
d'autres appareils semblables. 
 
- Prendre un temps excessif pour marcher signifie prendre considérablement 
plus de temps que la moyenne des personnes n'ayant pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité de marcher (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient doit toujours se servir d'un fauteuil roulant, même pour 
parcourir de courtes distances hors de la maison. 
 
- Toujours ou presque toujours, votre patient ne peut marcher 100 mètres 
(environ un pâté de maisons) qu'en prenant un temps excessif, à cause des 
pauses qu'il doit prendre en raison de la douleur ou du manque de souffle. 
 
- Votre patient éprouve des épisodes graves de fatigue, d'ataxie, de manque 
de coordination et des problèmes d'équilibre. Ces épisodes font en sorte 
qu'il est frappé d'incapacité pendant plusieurs jours consécutifs, du fait 
qu'il devient incapable de marcher plus de quelques pas. Entre les épisodes, 
votre patient continue à éprouver les symptômes ci-dessus, mais à un degré 
moindre. Néanmoins, ces symptômes font en sorte qu'il a toujours ou presque 
toujours, besoin d'un temps excessif pour marcher. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité de marcher, tel 
qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité de marcher est-elle toujours ou 
presque toujours, présente ? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité de marcher (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le 
diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
Évacuation - fonctions intestinales ou vésicales 
 
(Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de la page 
9.) 
 
Sans objet (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité d'évacuer si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour s'occuper lui-même de ses 
fonctions intestinales ou urinaires, même à l'aide de soins thérapeutiques, 
d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarques 
- Les appareils pour l'évacuation incluent les cathéters, accessoires pour 
stomie et autres appareils semblables. 
 
- Prendre un temps excessif pour s'occuper de ses fonctions intestinales ou 
urinaires signifie prendre considérablement plus de temps pour s'occuper de 
ses fonctions intestinales ou urinaires que la moyenne des personnes n'ayant 
pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité d'évacuer (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient a quotidiennement besoin de l'aide d'une autre personne pour 
vider et entretenir son accessoire pour stomie. 
 
- Votre patient souffre toujours ou presque toujours, d'incontinence 
urinaire, ce qui nécessite un temps excessif à gérer et entretenir ses 
serviettes pour incontinence quotidiennement. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité d'évacuer, tel 
qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité d'évacuer est-elle toujours ou presque 
toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité d'évacuer (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le 
diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
 
T2201 F (11) (Page 5 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Se nourrir (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections 
de la page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité de se nourrir si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour se nourrir, même à l'aide de 
soins thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarques 
- Se nourrir ne comprend pas distinguer, chercher ou se procurer (y compris 
acheter) de la nourriture. 
 
- Se nourrir comprend la préparation de la nourriture, sauf lorsque celle-ci 
est liée à des restrictions alimentaires ou à une diète, même lorsque ces 
restrictions alimentaires ou cette diète sont dues à une maladie ou à un état 
de santé. 
 
- Les appareils pour se nourrir incluent des ustensiles modifiés et autres 
appareils semblables. 
 
- Prendre un temps excessif pour se nourrir signifie prendre considérablement 
plus de temps que la moyenne des personnes n'ayant pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité de se nourrir (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient doit, toujours ou presque toujours, se nourrir par gavage 
pour subsister. 
 
- Votre patient prend quotidiennement un temps excessif pour préparer et 
manger ses repas en raison de la douleur et du manque de force et de 
dextérité dans ses membres supérieurs. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité de se nourrir, 
tel qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité de se nourrir est-elle toujours ou 
presque toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité de se nourrir (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où 
le diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année 
^
 
S'habiller (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections 
de la page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité de s'habiller si, toujours ou presque toujours, selon le cas, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour s'habiller, même à l'aide de 
soins thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarques 
- S'habiller ne comprend pas distinguer, chercher ou se procurer (y compris 
acheter) des vêtements. 
 
- Les appareils pour s'habiller incluent des crochets à bouton spécialisés, 
chausse-pieds à long manche, barres d'appui, poignées de sécurité et autres 
appareils semblables. 
 
- Prendre un temps excessif pour s'habiller signifie prendre considérablement 
plus de temps que la moyenne des personnes n'ayant pas de déficience. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité de s'habiller (les 
exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient ne peut pas s'habiller sans avoir l'aide quotidienne d'une 
autre personne. 
 
- Votre patient prend quotidiennement un temps excessif pour s'habiller en 
raison de la douleur et d'une réduction de dextérité et de flexibilité. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité de s'habiller, 
tel qu'il est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité de s'habiller est-elle toujours ou 
presque toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité de s'habiller (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où 
le diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année 
^
 
 
T2201 F (10) (Page 6 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante (Remplissez 
cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de la page 9.) 
 
Sans objet: ^
 
Votre patient est considéré comme étant limité de façon marquée dans sa 
capacité d'effectuer les fonctions mentales nécessaires aux activités de la 
vie courante (décrites ci-dessous) si, toujours ou presque toujours, il est 
incapable ou il prend un temps excessif pour les effectuer lui-même, même à 
l'aide de soins thérapeutiques, d'appareils et de médicaments appropriés (par 
exemple, les aide-mémoire et les aides à l'adaptation). 
 
Remarque 
Prendre un temps excessif signifie prendre considérablement plus de temps que 
la moyenne des personnes n'ayant pas de déficience. 
 
Les fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante 
comprennent: 
 
- l'apprentissage fonctionnel à l'autonomie (par exemple, les fonctions qui 
touchent les soins personnels, la santé et la sécurité, les aptitudes à 
initier et répondre aux intéractions sociales et les transactions simples et 
ordinaires); 
 
- la mémoire (par exemple, la capacité de se souvenir d'instructions simples, 
de renseignements personnels, tels que son nom et son adresse, ou de sujets 
d'importance ou d'intérêt); 
 
- la résolution de problèmes, l'atteinte d'objectifs et le jugement, pris 
dans leur ensemble (par exemple, la capacité de résoudre des problèmes, 
d'établir et d'atteindre des objectifs, de prendre des décisions et de porter 
des jugements appropriés). 
 
Important - Une limitation au niveau de la résolution de problèmes, 
l'atteinte d'objectifs ou le jugement qui limite de façon marquée 
l'apprentissage fonctionnel à l'autonomie, toujours ou presque toujours, 
serait admissible. 
 
Exemples de "limité de façon marquée" dans la capacité d'effectuer les 
fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante (les exemples 
ne sont pas exhaustifs): 
 
- Votre patient ne peut pas sortir de sa maison, toujours ou presque 
toujours, en raison de l'anxiété, même en prenant des médicaments et en 
suivant une thérapie. 
 
- Votre patient vit de façon autonome dans plusieurs domaines de sa vie. 
Toutefois, même en prenant des médicaments et en suivant une thérapie, votre 
patient doit recevoir quotidiennement du soutien et de la supervision parce 
qu'il ne peut pas exactement interpréter son environnement. 
 
- Toujours ou presque toujours, votre patient ne peut pas faire une 
transaction quotidienne simple tel un achat à l'épicerie sans l'aide d'une 
autre personne. 
 
- Votre patient éprouve des épisodes psychotiques à de nombreuses reprises 
dans l'année. Étant donné l'imprévisibilité de ses épisodes psychotiques et 
les autres symptômes de sa déficience (par exemple, avolition, comportement 
et langage désorganisés), votre patient continue à avoir besoin de 
surveillance quotidienne. 
 
- Votre patient, est incapable d'exprimer ses besoins ou d'anticiper les 
conséquences de son comportement lors de ses interactions avec les autres. 
 
Votre patient est-il limité de façon marquée dans sa capacité d'effectuer les 
fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante, tel qu'il 
est décrit ci-dessus? Oui ou Non ^
 
La limitation marquée dans sa capacité d'effectuer les fonctions mentales 
nécessaires aux activités de la vie courante est-elle toujours ou presque 
toujours, présente? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand votre patient est-il devenu limité de façon marquée dans sa 
capacité d'effectuer les fonctions mentales nécessaires aux activités de la 
vie courante (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le 
diagnostic a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
 
T2201 F (11) (Page 7 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Soins thérapeutiques essentiels (Remplissez cette section, s'il y a lieu, et 
toutes les sections de la page 9.) 
 
Sans objet: (inscrivez un "X") ^
 
Votre patient a besoin de soins thérapeutiques essentiels pour maintenir une 
fonction vitale, même si ces soins soulagent sa condition. Votre patient doit 
avoir besoin de soins thérapeutiques au moins 3 fois par semaine, pour une 
moyenne d'au moins 14 heures par semaine. 
 
Remarques 
Les points suivants s'appliquent pour déterminer le temps consacré à la 
thérapie par votre patient: 
 
- Votre patient doit consacrer du temps à la thérapie, c'est-à-dire qu'il 
doit interrompre ses activités normales et journalières afin de la suivre. Si 
votre patient est soumis à la thérapie au moyen d'un appareil portatif tel 
qu'une pompe à insuline, ou d'un appareil implanté tel qu'un stimulateur 
cardiaque, le temps pris pour dispenser la thérapie avec l'appareil ne compte 
pas dans le calcul de la condition des 14 heures par semaine. Cependant, le 
temps consacré par votre patient pour le réglage d'un appareil portatif 
compte. 
 
- N'incluez pas les activités comme l'observation d'une diète ou le respect 
de certaines restrictions alimentaires, l'exercice physique, le temps de 
déplacement, les rendez-vous médicaux (autres que les rendez-vous lors 
desquels votre patient suit la thérapie), le temps consacré à l'achat de 
médicaments ou le temps de récupération après les soins thérapeutiques. 
 
Pour les années 2005 et suivantes 
 
- Si la thérapie de votre patient exige un dosage régulier de médicaments qui 
doit être ajusté quotidiennement, les activités entourant directement la 
détermination et l'administration de ce dosage font partie des soins 
thérapeutiques admissibles (par exemple, la surveillance du taux de glucose 
dans le sang, la préparation et l'administration de l'insuline, le calibrage 
de l'équipement nécessaire pour ajuster le dosage, ou le maintien d'un livret 
de contrôle du taux de glucose dans le sang). 
 
- Les activités qui sont considérées comme faisant partie de l'observation 
d'une diète, comme le calcul des glucides et les activités liées à l'exercice 
physique, ne comptent pas dans le calcul de la condition des 14 heures par 
semaine (même lorsque ces activités ou régimes sont un facteur déterminant 
pour le dosage quotidien du médicament). 
 
- Si un enfant ne peut pas exécuter les activités liées à la thérapie en 
raison de son âge, le temps consacré par les principaux responsables des 
soins de l'enfant pour exécuter et surveiller ces activités peut être compté 
dans le calcul de la condition des 14 heures par semaine. Par exemple, dans 
le cas d'un enfant ayant le diabète de type 1, la surveillance inclut: devoir 
réveiller l'enfant la nuit pour examiner son taux de glucose dans le sang, 
surveiller l'enfant pour déterminer s'il a besoin d'un test additionnel de 
glycémie (pendant ou après une activité physique) ou accomplir d'autres 
activités de surveillance qui peuvent raisonnablement être considérées comme 
nécessaires pour l'ajustement du dosage d'insuline (excluant le calcul des 
glucides). 
 
Exemples de soins thérapeutiques essentiels (les exemples ne sont pas 
exhaustifs): 
 
- Physiothérapie respiratoire pour améliorer la respiration 
 
- Dialyse des reins pour filtrer le sang 
 
- Insulinothérapie pour le traitement du diabète de type 1 pour un enfant qui 
ne peut pas ajuster le dosage d'insuline lui-même (pour les années 2005 et 
suivantes) 
 
Est-ce que votre patient a besoin de soins thérapeutiques essentiels pour 
maintenir une fonction vitale? Oui ou Non ^
 
Est-ce que votre patient a besoin de soins thérapeutiques essentiels, au 
moins 3 fois par semaine? Oui ou Non ^
 
Est-ce que les soins thérapeutiques essentiels sont requis en moyenne au 
moins 14 heures par semaine? Oui ou Non ^
 
Si oui, quand la thérapie de votre patient a-t-elle commencé à remplir ces 
conditions (il ne s'agit pas nécessairement de la même année où le diagnostic 
a été posé, comme dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
Veuillez fournir des détails sur la thérapie (par exemple, la dialyse ou, 
pour les personnes diabétiques, une pompe à insuline ou des injections 
multiples quotidiennes): 
 
 
T2201 F (11) (Page 8 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Effet cumulatif des limitations considérables - pour les années 2005 et 
suivantes (remplissez cette section, s'il y a lieu, et toutes les sections de 
la page 9. 
 
Toutefois, ne remplissez pas cette section si votre patient est limité de 
façon marquée selon l'une des sections précédentes.) 
 
Sans objet (inscrivez un "X") ^
 
Répondez aux questions ci-dessous pour déterminer si votre patient pourrait 
être admissible au crédit d'impôt pour personnes handicapées. Assurez-vous de 
répondre aux questions au bas de cette page. 
 
1. Est-ce que votre patient a au moins une déficience des fonctions physiques 
ou mentales qui a duré ou est-il raisonnable de s'attendre à ce qu'elle dure 
au moins 12 mois consécutifs? Oui ou Non ^
 
2. Est-ce que la déficience donne lieu à une limitation considérable qui ne 
répond pas exactement aux critères pour la limitation marquée (lisez les 
définitions ci-dessous) dans au moins deux activités courantes de la vie 
quotidienne et ce, même à l'aide de soins thérapeutiques, d'appareils et de 
médicaments appropriés? Oui ou Non ^
 
3. Est-ce que ces limitations considérables sont toujours ou presque 
toujours, présentes ensemble? Oui ou Non ^
 
4. Est-ce que l'effet cumulatif de ces limitations considérables correspond à 
une limitation marquée dans une seule activité courante de la vie quotidienne 
(lisez les exemples ci-dessous)? Oui ou Non ^
 
Remarques 
Vous pouvez inclure la déficience visuelle en combinaison avec les activités 
courantes de la vie quotidienne. Vous ne pouvez pas inclure le temps consacré 
aux soins thérapeutiques essentiels. 
 
Si vous avez répondu oui à toutes les questions ci-dessus, votre patient 
pourrait être admissible au crédit d'impôt pour personnes handicapées. 
 
Définitions 
 
Limitée de façon marquée signifie que toujours ou presque toujours, et même à 
l'aide d'appareils et de médicaments appropriés, et en suivant une thérapie 
(autre que des soins thérapeutiques essentiels pour maintenir une fonction 
vitale), l'une des situations suivantes s'applique: 
 
- votre patient est incapable d'exécuter au moins une des activités courantes 
de la vie quotidienne; 
 
- il faut à votre patient un temps excessif pour exécuter une ou plusieurs 
des activités courantes de la vie quotidienne. 
 
Limitation considérable signifie que même si votre patient ne répond pas 
exactement aux critères pour la limitation marquée, sa capacité d'exécuter 
une activité courante de la vie quotidienne, incluant la vision, est encore 
limitée de façon significative. 
 
Exemples 
Exemples d'effets cumulatifs correspondant à une limitation marquée dans une 
activité courante de la vie quotidienne (les exemples ne sont pas 
exhaustifs): 
 
- Votre patient peut marcher 100 mètres, mais il doit prendre du temps pour 
récupérer. Il peut accomplir les fonctions mentales nécessaires aux activités 
de la vie courante, mais ne peut se concentrer sur un sujet que durant une 
courte période. L'effet cumulatif de ces deux limitations considérables 
correspond à une limitation marquée, telle que ne pas pouvoir accomplir une 
des activités courantes de la vie quotidienne. 
 
- Votre patient prend toujours énormément de temps pour marcher, s'habiller 
et se nourrir. Le temps supplémentaire qu'il prend pour accomplir ces 
activités dans leur ensemble correspond à une limitation marquée, telle que 
prendre un temps excessif pour exécuter une activité courante de la vie 
quotidienne. 
 
Répondez aux questions suivantes pour attester l'état de votre patient: 
 
 
Attestez-vous que votre patient remplit les quatre conditions décrites dans 
les questions ci-dessus? Oui ou Non ^
 
Si oui, cochez au moins deux cases qui s'appliquent à votre patient. 
 
voir ^
parler ^
entendre ^
marcher ^
évacuation(fonctions intestinales ou vésicales) ^
se nourrir ^
s'habiller ^
fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante ^
 
Si oui, quand l'effet cumulatif décrit ci-dessus a-t-il commencé (il ne 
s'agit pas nécessairement de la même année où le diagnostic a été posé, comme 
dans le cas des maladies progressives)? Année ^
 
 
T2201 F (11) (Page 9 de 9) 
 
Partie B - (suite) 
 
Nom du patient: ^
 
Remplissez toutes les sections de cette page. 
 
Effets de la déficience 
 
Les effets de la déficience de votre patient sont ceux qui font qu'il est 
toujours ou presque toujours limité, même à l'aide de soins thérapeutiques, 
d'appareils et de médicaments appropriés. 
 
Remarque 
Les activités courantes de la vie quotidienne comprennent marcher, parler, 
entendre, s'habiller, se nourrir, l'évacuation intestinale ou vésicale, et 
les fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante. Le 
travail, les travaux ménagers, la gestion d'un compte bancaire et les 
activités sociales ou récréatives ne sont pas considérés comme des activités 
courantes de la vie quotidienne. 
 
Exemples des "effets de la déficience" (les exemples ne sont pas exhaustifs): 
 
- Pour votre patient qui a une déficience en ce qui a trait à sa capacité de 
marcher, vous pourriez préciser le nombre d'heures par jour qu'il doit passer 
au lit ou dans un fauteuil roulant. 
 
- Pour votre patient qui a une déficience des fonctions mentales nécessaires 
aux activités de la vie courante, vous pourriez décrire le niveau de soutien 
et de supervision dont il a besoin. 
 
Décrivez les effets de la déficience de votre patient sur sa capacité 
d'exécuter chacune des activités courantes de la vie quotidienne que vous 
avez indiquée comme étant "limitée de façon marquée" ou "considérablement 
limitée" (y compris le diagnostic, s'il est disponible). Si vous avez besoin 
de plus d'espace, joignez une autre feuille. 
 
Diagnostic: ^
 
Effets de la déficience: ^
 
Durée 
 
La déficience de votre patient a-t-elle duré au moins 12 mois consécutifs ou 
est-il raisonnable de s'attendre à ce qu'elle dure au moins 12 mois 
consécutifs? Pour les patients décédés, était-il raisonnable de s'attendre à 
ce que la déficience dure au moins 12 mois consécutifs? Oui ou Non ^
 
Si oui, la déficience s'est-elle améliorée, ou peut-on s'attendre à ce 
qu'elle s'améliore, de sorte que le patient ne soit plus aveugle, ni limité 
de façon marquée ou l'équivalent à cause de l'effet cumulatif des limitations 
considérables, ou qu'il n'ait plus besoin de soins thérapeutiques essentiels? 
Oui ou Non ou Incertain ^
 
Remarque 
Tous les commentaires additionnels concernant la durée peuvent être ajoutés à 
la section "Effets de la déficience". 
 
Si oui, indiquez l'année de l'amélioration réelle ou prévue. Année ^
 
Attestation 
 
Cochez la case qui s'applique à vous: 
 
Médecin ^ 
Optométriste ^ 
Audiologiste ^ 
Ergothérapeute ^ 
Physiothérapeute ^ 
Psychologue ^ 
Orthophoniste ^ 
 
En tant que praticien qualifié, j'atteste que les renseignements fournis dans 
la partie B de ce formulaire sont, à ma connaissance, exacts et complets, et 
je comprends que l'Agence du revenu du Canada (ARC) utilisera ces 
renseignements pour déterminer si mon patient est admissible au crédit 
d'impôt pour personnes handicapées ou à des programmes connexes. 
 
Signez ici ^
Nom (en lettres moulées) ^
Date (Année/Mois/Jour) ^
Téléphone ^
 
Adresse ^
 
Remarque 
Si d'autres renseignements sont nécessaires, l'ARC pourrait communiquer avec 
vous pour les obtenir. 
 
Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de enseignements 
personnels ARC PPU 218