T5 - État des revenus de placement

Nom et adresse du payeur

Année

AAAA

Nom

 

Nom

 

À l'attention de (s'il y a lieu)

 

Adresse

 

Adresse

 

Ville

 

Province

 

Pays

 

Code postal (A1A1A1)

 

Nom, prénom et adresse du bénéficiaire

Nom de famille

 

Prénom

 

Adresse

 

Adresse

 

Ville

 

Province

 

Pays

 

Code postal (A1A1A1)

 

T5 feuillet

Information financière

Intérêts de source canadienne

Boîte de code 13
 

Dividendes sur gains en capital

Boîte de code 18
 

Code du feuillet

Boîte de code 21
 

Numéro d'identification du bénéficiaire

Boîte de code 22
 

Type de bénéficiaire

Boîte de code 23
 

Dividendes de sociétés canadiennes

Montant réel des dividendes autres que des dividendes déterminés

Boîte de code 10
 

Montant imposable des dividendes autres que des dividendes déterminés

Boîte de code 11
 

Montant réel des dividendes déterminés

Boîte de code 24
 

Montant imposable des dividendes déterminés

Boîte de code 25
 

Crédit fédéral

Crédit d'impôt pour dividendes autres que des dividendes déterminés

Boîte de code 12
 

Crédit d'impôt pour dividendes déterminés

Boîte de code 26
 

Autres renseignements

Case

 

Montant

 

Case

 

Montant

 

Case

 

Montant

 

Codes de devise et d'identification

Devises étrangères

Boîte de code 27
 

Succursale

Boîte de code 28
 

Numéro de compte du bénéficiaire

Boîte de code 29
 
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