*** Note du transcripteur: Veuillez régler votre synthétiseur vocal pour lire 
la plupart des ponctuations. Quand vous rencontrerez le caret à la fin d'une 
ligne, inscrivez les renseignements appropriés, si nécessaire. *** 
 
TX19 F (09) (Recto) 
 
Agence du revenu du Canada 
 
DEMANDE D'UN CERTIFICAT DE DÉCHARGE 
 
Utilisez ce formulaire si vous êtes le représentant légal d'une succession, 
d'une entreprise ou d'un bien et N'INSCRIVEZ RIEN ICI 
 
que vous demandez un certificat de décharge. Un représentant légal est un 
exécuteur testamentaire, un administrateur, un liquidateur, un fiduciaire ou 
une autre personne, sauf un syndic de faillite. 
 
Envoyez ce formulaire au directeur adjoint de la Division de vérification de 
votre bureau des services fiscaux. Ne joignez pas ce formulaire à la 
déclaration. Vous pouvez obtenir l'adresse de votre bureau des services 
fiscaux sur notre site Web à www.arc.gc.ca/joindre. 
 
N'envoyez pas ce formulaire avant d'avoir verifié les points suivants: 
 
- vous avez produit toutes les déclarations de revenus requises et reçu les 
avis de cotisation s'y rapportent; 
 
- nous avons reçu le paiement complet des montants suivants (ou, sinon, des 
garanties de paiement): 
 
- les impôts sur le revenu (y compris les impôts provinciaux et territoriaux 
que nous administrons), les cotisations au Régime de pensions du Canada, les 
cotisations d'assurance-emploi, et tous les intérêts et pénalités qui s'y 
rapportent. 
 
Joignez les documents suivants à ce formulaire pour nous aider à délivrer le 
certificat sans délai: 
 
- une copie du testament, y compris tous les codicilles, renonciations ou 
désistements et tous les documents d'homologation (Si le particulier est 
décédé sans testament, joignez une copie du document nommant un 
administrateur et les détails de la répartition proposée des biens, y compris 
le nom,adresse et le numéro d'assurance sociale ou le numéro de compte de 
chaque bénéficiaire et son lien de parenté avec la personne décédée.); 
 
- une copie de l'acte de fiducie; 
 
- un relevé des biens et le plan de répartition, y compris la date choisie 
pour la répartition des biens et la liste des bénéficiaires de chacun des 
biens (ce relevé doit décrire chaque bien et fournir son prix de base rajusté 
et sa juste valeur marchande à la date du décès ou de la répartition); 
 
- tout autre document nécessaire pour prouver que vous êtes le représentant 
légal; 
 
- une lettre d'autorisation signée par vous si vous voulez que nous 
communiquions avec quelqu'un d'autre que vous. 
 
Pour en savoir plus, consultez la circulaire d'information 82-6, Certificat 
de décharge composez le 1-800-959-7383. 
 
Partie de l'identification 
 
Nom de la personne décédée, de la société ou de la fiducie, selon le cas ^
 
Adresse ^
 
Numéro d'assurance sociale, numéro d'entreprise, ou numéro de la fiducie, 
selon le cas ^
Date du décès ou date de la liquidation, selon le cas (Année/Mois/Jour) ^
 
Nom du représentant légal (s'il y en a plus d'un, veuillez fournir les 
détails sur une feuille distincte) ^
 
Adresse du représentant légal (nous enverrons le certificat de décharge à 
cette adresse) ^
 
Fonction du représentant légal (par exemple, exécuteur testamentaire, 
administrateur, liquidateur, fiduciaire) ^
Numéro de téléphone (incluant code régional) ^
 
Période visée 
 
Je demande un certificat de décharge pour la période se terminant le 
(Année/Mois/Jour) ^
La date de fin de période est quand toutes les obligations et exigences du 
testament ou document final de la personne décédée sont acquittées.) 
 
Déclarations de revenus produites 
 
Avez-vous produit une déclaration pour l'année du décès? Oui ou Non ^
 
Si oui, indiquez le ou les genres de déclarations de revenus que vous avez 
produites. Pour plus de renseignements, procurez-vous les guides: 
T4011, Déclarations de revenus de personnes décédées, T4012, T2 - Déclaration 
de revenus des sociétés et T4013, T3 - Guide d'impôt des fiducies. 
 
T1 - Déclaration finale ^
T1 - Déclaration de revenus d'une fiducie testamentaire ^
T1 - Déclaration de droits ou de biens ^
T1 - Déclaration d'un associé ou d'un propriétaire unique ^
T2 - Déclaration de revenus des sociétés ^
T3 - Déclaration de renseignements et de revenus des fiducies ^
 
Attestation et engagement 
 
Je demande un certificat de décharge au ministre du Revenu national. Le 
certificat indiquera que l'Agence du revenu du Canada (ARC) a reçu le 
paiement complet, ou des garanties de paiement acceptables, pour les montants 
dus (ou qui pourraient raisonnablement le devenir) par la personne décédée, 
la société ou la fiducie nommée ci-dessus. Ces montants comprennent les 
impôts (y compris les impôts provinciaux et territoriaux administrés par 
l'ARC), les cotisations au Régime de pensions du Canada, les cotisations 
d'assurance-emploi et tous les intérêts et pénalités qui s'y rapportent. Le 
certificat s'applique à l'année d'imposition où les biens sont répartis et à 
toutes les années précédentes pour lesquelles je dois (ou il est raisonnable 
de croire que je devrai) de tels montants en tant que représentant légal de 
la personne décédée, de la société ou de la fiducie visée. 
 
Je m'engage à répartir les biens aussitôt que possible après que j'aurai reçu 
le certificat de décharge. 
 
Fonction (par exemple, exécuteur testamentaire, administrateur, liquidateur 
ou fiduciaire) ^
Signature ^
Date (Année/Mois/Jour) ^
 
Fonction (par exemple, exécuteur testamentaire, administrateur, liquidateur 
ou fiduciaire) ^
Signature ^
Date (Année/Mois/Jour) ^