Fournissez les renseignements demandés ci-dessous concernant
la personne décédée.

Nom de la personne décédée : ____________________________________________________________

Numéro d'assurance sociale de la personne décédée : _____  _____  _____

Date de naissance de la personne décédée: Année ___ Mois ___ Jour ___

Date du décès de la personne décédée:      Année ___ Mois ___ Jour ___

Adresse : ______________________________________________________________________________

Fournissez, selon le cas, les renseignements ci-dessous concernant
l'époux ou conjoint de fait survivant.

Veuillez mettre à jour l'état civil de l'époux ou conjoint de fait survivant et recalculer de
     nouveau la PFCE et la PUGE.

Veuillez mettre à jour l'état civil de l'époux ou conjoint de fait survivant et recalculer de
     nouveau le crédit pour la TPS/TVH.

Veuillez établir une nouvelle cotisation pour la déclaration de revenus de l'époux ou conjoint
    de fait survivant pour lui accorder le crédit pour la TPS/TVH.

Nom de l'époux ou conjoint de fait survivant: ________________________________________________

Numéro d'assurance sociale de l'époux ou conjoint de fait survivant : _____  _____  _____

Signature de l'époux ou conjoint de fait survivant: __________________________ Date: ______________

Votre nom : ______________________________________ Votre numéro de téléphone : _____________

Votre adresse : _______________________________________________________________________

Votre lien avec la personne décédée*: ______________________________________________________

*En plus de vos liens personnels avec la personne décédée, veuillez préciser si vous êtes l’exécuteur,
  testamentaire, l’administrateur, le liquidateur, ou bien si vous remplissez une autre fonction.

Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier des renseignements personnels CRA PPU 040