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| Revenu de travail familial | 1 | $ | |
| Moins le montant de base | 2 | − 3 600,00 | $ |
| Revenu de travail familial moins le montant de base (ligne 1 moins ligne 2. Si négatif, inscrire 0 $.) | 3 | $ | |
| PFRT (le moindre des montants suivants : ligne 3 × 8 % ou 941,44 $) | 4 | $ |
| Revenu net familial rajusté (N’inclus aucun montant de la Prestation universelle pour la garde d’enfants ou pour le régime enregistré d’épargne-invalidité reçu ou remboursé) | 5 | $ | |
| Moins le montant de base | 6 | − 16 348,94 | $ |
| Revenu net familial rajusté moins le montant de base (ligne 5 moins ligne 6. Si négatif, inscrire 0 $.) |
7 | $ | |
| Réduction de la PFRT (ligne 7 × 20 %) | 8 | $ | |
| Montant de la PFRT de base (ligne 4 moins ligne 8. Si négatif, inscrire 0 $.) |
9 | $ |
| Revenu de travail du particulier | 10 | $ | |
| Moins le montant de base | 11 | − 1 200,00 | $ |
| Revenu de travail du particulier moins le montant de base (ligne 10 moins ligne 11. Si négatif, inscrire 0 $.) | 12 | $ | |
| Supplément pour personnes handicapées de la PFRT (le moindre des montants suivants : ligne 12 × 20 % ou 488,43 $) |
13 | $ |
| Revenu net familial rajusté | 14 | $ | |
| Moins le montant de base | 15 | − 21 056,14 | $ |
| Revenu net familial rajusté moins le montant de base (ligne 14 moins ligne 15. Si négatif, inscrire 0 $.) |
16 | $ | |
| Réduction du supplément pour personnes handicapées de la PFRT (lgine 16 × 20 %) | 17 | $ | |
| Montant du supplément pour personnes handicapées de la PFRT (ligne 13 moins ligne 17. Si négatif, inscrire 0 $.) | 18 | $ |